嘉大診所的部落格

文/邱彥程 黃清章

口服抗病毒藥物

目前最常使用的B型肝炎的口服抗病毒藥物的為Entecavir(貝樂克®)及Tenofovir disoproxil fumarate (惠立妥®)。作用機轉兩者類似，均作用在病毒複製的關鍵酵素-聚合酶(Polymerase)抑制劑，達到抑制病毒複製的目的。目前在美國及歐洲已有Tenofovir下一代的新藥-TAF (Tenofvir alafenamide)。三者都是治療的首選。其他B型肝炎用藥,如干安能(Lamivudine), 肝適能（Adefovir）以及喜必福(Telbivudine)因抗藥性較高，目前已經不是建議用藥。Entecaivr不建議用於過去服用過lamivudine或Telbivudine而產生抗藥性的患者，此類患者的首選藥物為Tenofovir(惠立妥)。Entecaviry在長達7年的使用中，發現產生抗藥性的比例為1.2%。Tenofovir在一個長達9年的大型研究中更發現無抗藥性的產生。可見以現有台灣健保可以提供的藥物中，B型肝炎患者接受口服藥治療，其抗藥性已不是重要的考慮。相對的，Tenfovir(惠立妥)則發現到有極少數的機會會產生腎臟廓清率下降以及骨質密度輕微流失的現象，尤其是本身已有糖尿病，高血壓等患者，更須注意。而TAF則改善了這些可能的副作用。

目前台灣健保給付規定已經逐漸接軌國際。HBeAg陽性病患治療至HBeAg轉陰並再給付最多12個月的鞏固治療。而HBeAg陰性的患者治療期限仍與國際指引有所差距： HBeAg陰性病患治療至少二年，治療期間需檢驗血清HBV DNA，並於檢驗血清HBV DNA連續三次，每次間隔6個月，均檢驗不出HBV DNA時停藥，每次療程至多給付36個月。所有停藥的病人都須配合醫師規則回診，定期檢測肝功能及病毒量,以避免停藥後產生猛爆性肝炎甚至進展至肝衰竭而死亡。

目前歐美國家對於是否停藥仍有所爭議，原則上是若患者因其他因素無法規則配合回診，就不建議停藥。這點與國內全面停藥的的做法，仍有所不同。

文/邱彥程 黃清章

病人是否需要接受B型肝炎治療？一般來說需要依據病人血清病毒量的高低，肝指數(ALT)以及肝病的嚴重程度。在歐美國家，甚至連肝癌家族史都是治療的考慮選項之一。針對HBeAg陽性的慢性Ｂ肝患者，當血清病毒量>20,000 IU/ml，肝指數慢性發炎，就可考慮治療。 而慢性發炎的定義又根據地域性有所不同，歐洲學者認為只要肝功能數據長期異常，就可考慮治療。美國以及亞太地區的專家則認為肝指數需要到達正常值的兩倍以上才需要治療。

除了發炎的程度以外，若肝纖維化程度較嚴重，年紀較大，具有肝癌家族史，共病症，B型肝炎傳染風險的高低或者B型肝炎病毒的肝外表現症狀等等都是是否接受治療的考慮。

若患者已經進展至肝硬化，則健保可給付終生的口服藥治療，無需停藥。

目前治療分為兩大方向/藥物。 約9成的民眾會採用口服抗病毒藥物治療，另外的病人則接受每週一次的長效型干擾素治療。兩者的比較如下：長效型干擾素治療期通常需要一年，其作用機轉乃是藉由調控人類體內的免疫反應達到清除肝內B型肝炎的目的，但隨著個體差異性，所引發的免疫反應因人而異。HBeAg陽性的患者接受長效型干擾素治療一年，停藥後約有30%的病人可以達到病毒維持在<2000IU/ml 以下且ALT正常的治療目標。 HBeAg消失的機會約只有10%。 但在HBeAg陰性的病人使用干擾素治療一年，約有2-4%的機會可達到表面抗原(HBsAg)消失。

文/邱彥程 黃清章

B型肝炎感染是台灣國內最重要的肝病之一，據過去研究，成年人約有90%曾經感染過B型肝炎, 但真正帶原者, 也就是所謂B型肝炎表面抗原( HBsAg)陽性的比例約為15%. 在1984年台灣針對新生兒全面實施B型肝炎疫苗接種以及免疫球蛋白施打後,青壯年的帶原率已大幅下降。即便如此，仍有約3-4%的帶原率。

B型肝炎的傳染途徑並非因飲食不潔而傳染的，實際上，B型肝炎的傳染途徑主要是受B型肝炎病毒感染的血液、體液經由皮膚或黏膜進入人體而感染。一般來說，B型肝炎的傳染途徑可區分為垂直傳染及水平傳染。垂直感染又稱母子傳染，是指帶原的母親，在生產前後將B型肝炎傳染給新生兒，在1984年以後因全面施打B型肝炎疫苗後，經由母子傳染的路徑而感染到B型肝炎，已變成相當的少。水平感染，是指帶有病毒的血液或體液，進入有傷口的皮膚或黏膜而傳染。輸血、血液透析、針灸、穿耳洞、刺青、共用針頭、共用牙刷、共用刮鬍刀等，都可能是水平傳染的途徑。

B型肝炎病毒，為一種部份雙股且帶有核套(envelop)的DNA病毒。在全球高盛行率的國家，多在孩童時期就已感染B型肝炎病毒而導致終身慢性帶原。若在青壯年才感染Ｂ型肝炎病毒，多會造成急性B型肝炎且伴隨著病毒清除，但仍有少數病人進展到猛爆性肝炎，近一步導致肝衰竭，甚至來不及換肝而死亡。

慢性Ｂ型肝炎患者，若體內無法完全清除病毒，病毒長期存在肝臟而導致慢性低度的肝臟發炎，偶爾伴隨著暫時性嚴重發炎，這些都會導致肝臟中纖維母細胞的活化導致一連串纖維化的過程，若無法及時抑制發炎，將導致嚴重的纖維化，甚至進展至肝硬化。患者一但進入肝硬化，每年將有3-5%的機會會生成肝細胞癌。

文/嘉大診所 黃清章
飲食中攝取的普林，經過身體代謝產生尿酸，經由血管運輸到各個器官，最後透過腎臟從尿液排泄，如果中途在關節堆積，造成發炎就引起痛風。然而尿酸運輸的過程，並非總是如此順利。
首先，溫度越低，尿酸越容易在關節腔形成結晶，當冬天來臨，加上清晨寒冷的環境，尿酸容易卡在冰冷的關節中成為痛風。其次，天氣冷，水分攝取減少身體尿量產生減少，使得尿酸從尿液排除更加不易，體內尿酸加速累積，更容易沉積在關節。尤其是腳趾、腳踝和膝蓋等部位，因為遠離身體的核心的關係溫度更低，又承受了大部分重量，是容易痛風發作的位置。
因為這兩個因素影響，除了飲食控制減少火鍋、補品、高普林食物及配合按時服藥。關節的保暖同樣重要，平時室內保持適當溫度，蓋上暖和被子的同時，最好穿著暖襪就寢。白天多喝白開水，增加尿酸排泄以避免堆積。只有這樣做，才能預防痛風在天冷時發作。

文/嘉大診所 黃清章

多囊性腎病變又稱「多囊腎」、「泡泡腎」，是一種染色體顯性的病變，家族裡若有人有此疾病，患者小時候可能沒事，通常到了成年時才會發病。一般而言，高血壓是多囊性腎病變最常見的症狀，成因多是遺傳，且常伴隨泌尿道感染、腎結石、蛋白尿等症狀，不僅腎臟、肝臟有可能產生水泡，甚至有顱內動脈異常而導致破裂出血的危險，若延宕治療，嚴重時甚至會導致腎功能衰退。臨床上，目前自體顯性多囊性腎臟病的診斷以超音波為主，有別於一般的腎臟單純性囊腫，現在已知為第16對染色體（PKD1）與第4對染色體（PKD2）基因變異造成，具有遺傳性，盛行率約1/1000，約佔末期腎臟病（ESRD）之5%。

目前並沒有好方法，可以使患者的腎臟不再出現腎囊腫；治療的重點在於有效的血壓控制以及低蛋白飲食，希望能使腎功能盡量不惡化，患者若有合併感染或出血的情形，則需要針對症狀積極加以治療。對於患者的狀況，除了給予針對腎臟的藥物治療、調整血壓外，也建議平常生病時，應避免私下使用止痛藥，以及來路不明的藥物，且應鼓勵保持運動，但千萬避免大動作以免造成的劇烈碰撞，造成水泡破裂出血，導致腎衰竭風險。

預防方面，在還沒有症狀出現的患者，應經常進行尿液檢查、每半年或1年做腎臟功能檢查，並確實做到慢性腎臟照護的原則，包括：嚴格控制血壓、避免尿路感染。飲食方面則應採取低鹽、清淡飲食、多攝取水份，以及定期追蹤腎功能，才能延緩進入末期腎臟病的時間。若一旦發現是自體顯性多囊性腎臟病患者，患者家屬應全員接受篩檢並定期追蹤檢查，雖然遺傳機率高於5成，但在懷孕期間利用羊膜穿刺篩檢，自體顯性多囊性腎臟病患者仍可以結婚生子。

若得知有腎囊腫，應先確認其種類，若是屬於單純性腎囊腫，則不必太擔心，只要根據醫囑定期作超音波追蹤檢查即可。若經判斷是屬於比較複雜的情形，如多囊性腎臟病患者則應接受醫師的建議，根據病情定期做腎臟超音波、抽血檢查，並配合飲食控制及血壓監測，以維持腎臟功能，以避免嚴重併發症的發生。

文/嘉大診所 黃清章

一般被蚊蟲叮咬通常是出現強烈的癢感，頂多伴隨抓破感染的疼痛、傷口結痂。但出沒於4-10月的隱翅蟲，因為蟲體體液有毒，會造成人體接觸部位紅腫、潰爛、起水泡，猶如燙傷一般。幸好，隱翅蟲不會主動攻擊或叮咬人，夏秋之際從事戶外活動，若發覺有蟲體在身上爬行時，千萬別急著拍打，小心隱翅蟲毒液接觸皮膚引發潰爛。

隱翅蟲出沒於草地和樹叢，蟲體的體液有毒，通常剛接觸的幾小時內不會有感覺，隔天接觸位置出現明顯皮膚炎病灶，若沒照顧好會引發細菌感染，痊癒後，也可能會有永久色素沉澱的狀況。

當不慎接觸時應即時以大量清水沖洗，若接觸眼皮或眼睛請儘速就醫。隔天出現紅腫痛的部位，可塗抹類固醇藥膏減緩發炎對皮膚的破壞，也降低燒傷似的疼痛。若出現水泡或紅腫部位抓出傷口，可塗抹抗生素藥膏。口服抗組織胺可緩解搔癢不適的感覺，避免睡覺時抓破。一般病程約治療兩週可恢復。

夏秋之際至野外，盡量穿著長袖長褲保護四肢，可噴灑具有認證驅蟲防蚊效果的噴劑。當感覺身上有蟲體爬行時，別急於出手拍打，應觀察是否為紅黑相間的隱翅蟲，再輕輕抖落或吹掉就行，避免其體液爆出接觸皮膚而受傷。

文/嘉大診所 黃清章

一名63歲婦人每次只要和先生吵架，就會血壓遽升，原以為是年紀大導致高血壓，因此長期服用降血壓藥物，不料竟然導致經常頭昏，經過求醫問診後，才發現其實是交感神經亢奮引起，經過醫師使用交感神經抑制劑後，症狀才獲得紓解。交感神經亢奮、甲狀腺機能異常等引起的高血壓，稱為「次發性高血壓」，症狀雖然與高血壓相近，但如果沒針對病因治療，將延誤治療時機，讓患者白受罪。高血壓控制不佳會引起心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭、腦中風、主動脈剝離、間歇性跛行，甚至洗腎，由於高血壓本身幾無症狀，卻會引起嚴重後果，不可不慎。 根據統計，台灣50歲以上民眾高血壓盛行率46.9%，平均每兩人中就有一人罹患高血壓，比例甚高。但高血壓控制率男性僅有21%，則為女性29%是相對較低。

高血壓分兩種，因為年紀漸長，器官退化引起血壓高，屬於「原發性高血壓」，一般高血壓患者大都屬這類，治療上以控制血壓為主。 但有約一成患者是因腎動脈窄縮、甲狀腺機能異常、阻塞性睡眠呼吸中止、甚至急性壓力症候群等疾病引發的高血壓，則屬於「次發性高血壓」，如果沒有解決引起高血壓疾病的問題，只控制血壓，不但不能減緩病症，甚至反而造成反作用，但如能針對病因做治療，有些情況處理得當，高血壓甚至可能治癒。 若發現難以控制的高血壓、腎功能短期內急遽變化、雙側肢量測血壓差距過大或有心搏過速、體重減輕、月亮臉等症狀時，一定要找醫師詳細問診與檢查，才能針對病因及早發現、及早治療。

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文/嘉大診所 黃清章

痛風是現代人的文明病，許多人其實有這方面問題而不自知，台灣19歲以上男性高尿酸血症盛行率有22%，女性10%。尿酸過高會造成什麼影響？除大家熟悉的關節發炎劇痛、發作時間久了關節會變形外，許多人沒注意到的是尿酸過高也會造成腎結石、慢性腎臟病，甚至導致洗腎。另外，高尿酸血症也和高血壓、糖尿病、代謝症候群有關，這些都可能會影響腎功能。
良好控制尿酸，預防尿酸引起的併發症，首先力行飲食控制，避免高普林類的食物攝取，節制飲酒與含玉米果糖的飲料，也要適當補充牛奶，它對高尿酸有幫助，少食用有害的高油脂飲食。
尿酸有七到八成是經由腎臟排泄，建議每天飲水3500cc以上可幫助尿酸排泄。若尿酸無法達到正常標準，就需要以藥物控制，目前的降尿酸藥物，包含：

文/嘉大診所 黃清章

麻疹是由麻疹病毒所引起，和一般感冒一樣，經由接觸及飛沫傳染，只是傳染力更強，致死率可達到5至10％，相較流感致死率小於0.1%，麻疹致死率是流感的千倍之高。

台灣將麻疹納入常規預防接種時程，大部分人體內都有麻疹抗體，但隨時間增加，疫苗保護力會下降，一部份的人會失去預防效果。因台灣長期疫苗的政策下，絕大多數人有抵抗力，少數沒抵抗力的人因而受到「群體免疫」保護，因此很少聽聞有人得到麻疹。

麻疹流行區域包含大陸、泰國、越南、菲律賓、馬來西亞、非洲、法國，潛伏期為10至12日，被傳染後不會馬上發病，一般發病後4至7天出現流鼻水、咳嗽、喉嚨痛、眼睛紅腫、流眼淚等感冒症狀，之後口腔黏膜會發現白色的「柯氏斑點」，當出現高燒及從頭部蔓延到身體的紅疹時，麻疹病毒可能已經傳染給許多人了。

麻疹患者開始出疹的前後4天，傳染力最強，此時的患者應自我隔離，若醫師評估為高風險者應住院隔離。若接觸到此時期的患者，於72小時內補打三合一疫苗或免疫球蛋白，有機會做補救式的預防。

文/嘉大診所 黃清章

腎臟疾病出現毛病時通常會有以下症狀如:水腫、尿量增加或減少、小便帶血絲，蛋白尿、腰痛、頻尿和夜尿等等。但有時腎臟疾病的表現只是在例行健康檢查時發現有高血壓、血尿、蛋白尿或生化檢查有異常（如尿素氮或肌酸酐）。腎臟疾病可分為以下疾病：

急性腎衰竭：指腎功能在數小時至數天之間急述惡化，而血一中一些廢物的指標，像是尿素氮和肌酸酐，則因無法順利排出而升高。如果水分也無法正常地排出體外，就會造成水分滯留，引起水腫、高血壓，甚至鬱血性心臟衰竭。而由於廢物和毒素的蓄積，會使患者出現全身倦怠、食慾不振、噁心、噁吐、意識不清等所謂「尿毒」的症狀。

快速進行性腎衰竭：指腎功能在數日至數週間顯著惡化。腎臟功能惡化同樣也會出現前述腎衰竭的症狀。它的病因與上述造成急性腎衰竭的原因有部分重疊。但像是新月狀腎絲球腎炎，藥物引起的過敏性間質性腎炎和腎血管等。

慢性腎功能不全/慢性腎衰竭/末期腎病：指腎臟已有不可逆的傷害。可能是因為先前急性腎衰竭殘餘的傷害，反覆性腎臟發炎（如藥物或是腎絲球腎炎），反覆的泌尿道感染或阻塞，及全身疾病的慢性併發症（如糖尿病、高血壓）或多囊腎所引起。當腎臟功能惡化到最後不得不賴透析治療或腎臟移植來延續生命時，則已盡到末期腎病的階段。

文/嘉大診所 黃清章

大雨過後的環境是病媒蚊成長的溫床，消滅孳生源人人有責。常見的戶內外孳生源，分為兩類：人工容器及天然積水處。針對四類不同孳生源，應從不同方向來進行容器減量、容器管理及清除孳生源：

一、容器類：

戶外盆栽不使用底盤為原則以避免積水。空屋的水塔、馬桶等應確實加蓋或定期檢查。廢棄容器勿隨意棄置。洗衣間、廚房放置的水桶、水槽等儲水容器，不用時倒置或清除，使用時加蓋或封上細紗網。

二、植物盆栽：